Komplikácie pri operačných zákrokoch

Akýkoľvek zákrok nesie so sebou potencionálne riziko výskytu komplikácií, či už je to zákrok z medicínskej či kozmetickej indikácie, resp. na želanie pacienta. Pre každého chirurga je potrebné tieto komplikácie poznať, vyvarovať sa ich a v prípade výskytu vedieť optimálne reagovať . V dnešnej dobe sú požiadavky pacientov/klientov veľmi vysoké a zraková ostrosť po zákroku horšia ako 100% je pre nich neakceptovateľná. Nie vždy je však možné aj pri vynaloženom úsilí dosiahnuť u pacienta požadovaný výsledok, pretože /ľudský/ organizmus je jedinečný a každý reaguje na zákrok či následnú liečbu inak. Limitáciou môžu byť rôzne faktory, ako napríklad spôsob hojenia, spolupráca pacienta, adaptácia na novú situáciu, celkové faktory (dovtedy nepoznané zápalové procesy v tele, znížená imunita, environmentálne faktory, atď).  Medicína nie je exaktná veda, t.z. nie je možné vždy a u každého dosiahnuť 100%-ný výsledok napriek tomu, že sa jedná o bezpečné zákroky s dobrou prediktabilitou. Takisto platené zákroky nezabezpečujú nulový výskyt komplikácií. Aj keby operácie vykonávali len stroje, mohlo by napríklad dôjsť k chybe v software alebo výskytu iných okolností, ktoré by takisto viedli k pochybeniu v priebehu zákroku. Takisto je bežné, že názory lekárov na liečebné postupy sa môžu v niektorých prípadoch líšiť, čiže na jeden problém môžu dvaja (viacerí) lekári aplikovať trochu odlišné liečebné postupy, ktoré získali na základe skúseností z vlastnej praxe.  To však neznamená, že niektorý spôsob liečby je nesprávny, najmä pokiaľ vedie k dobrému výsledku.



Pred každým zákrokom prediskutuje vyšetrujúci lekár priebeh zákroku, liečbu, pooperačný režim a komplikácie, s ktorými sa stretávame najčastejšie. V informovanom súhlase, ktorý pacient/klient pred zákrokom podpisuje, sú spomenuté aj tie menej časté komplikácie, ktoré sa vyskytujú veľmi zriedka. Každý pacient má čas na prečítanie informovaného súhlasu a pri nejasnostiach môže kedykoľvek znovu osloviť lekára, aby mu ich vysvetlil.

Komplikácie zákrokov môžeme rozdeliť na:

1. peroperačné 

• vzniknú v priebehu operácie
• môžu byť spôsobené chybou prístroja, chirurga, asistujúceho personálu, či samotným pacientom pri nedostatočnej spolupráci

2. pooperačné

• tieto komplikácie vznikajú vplyvom rôznych faktorov a to napr. individuálneho – neštandardného spôsobu pooperačného hojenia, reakcie tkaniva resp. organizmu na zákrok, neadekvátnou liečbou, či nedostatočnou  odpoveďou tkaniva, resp. organizmu na už nasadenú liečbu, nespoluprácou pacienta, či inými faktormi – infekcia, systémové ochorenie, porucha imunity, environmentálne vplyvy, atď.

a) skoré
b) neskoré

 

1. Femto-LASIK (Z LASIK Premium, Z LASIK 3D, FemtoLASIK 6D) 

- zárok prevedený prostredníctvom femtosekundového laseru a excimerového laseru

Femtolaserom-asistovaná Laser in situ keratomileusis (Femto-LASIK) je celosvetovo populárna,  bezpečná a najbežnejšie používaná metóda odstraňovania dioptrií pri krátkozrakosti, astigmatizme aj ďalekozrakosti od roku 2001. Podľa dostupnej literatúry je miera komplikácii súvisiacich s týmto zákrokom od roku 2010 cca 1%.

Najčastejšími peroperačnými komplikáciami sú: 

• strata vákua pri vytváraní flapu (do 4%),
• nekompletný flap (do 4%),
• usadeniny pod flapom (tzv. debris, 0.06-100%)

Najčastejšími pooperačnými komplikáciami sú:

• posun flapu (0.12- 2.5%) – táto komplikácia môže byť spôsobená aj minimálnym pretrením oka, zatlačením na viečka či už vedome, alebo nevedome napr. v spánku alebo aj výrazným žmúrením, ďalej sú to strie na flape (0.03-3.5%)
• podkorekcia či nadkorekcia dioptrickej chyby (5-51%), zbytkový astigmatizmus
• „suché oko“  je pozorované vo viac ako 90% v skorom pooperačnom období, so symptómami sa bežne vyskytuje 3-6 mesiacov po zákroku,  s postupným upravením stavu v prvom roku po zákroku. Reinervácia rohovky však môže v individuálnych prípadoch trvať 2-5 rokov
• difúzna lamelárna keratitída  - neinfekčný (sterilný) zápal rohovky nejasnej etiológie, vyskytujúci sa podľa dostupnej literatúry v 0.13-18.9% (niektorí autori dokonca uvádzajú výskyt 0.5-37.5% a považujú DLK za bežnú pooperačnú komplikáciu).
• Je dôležité odlíšiť ju od centrálnej toxickej keratopatie a infekčnej keratitídy, pretože liečebný postup je rozdielny.
• aberácie vyššieho rádu, dysfotopsie ako glare, halo, starburst, zhoršené videnie za šera, znížená kontrastná citlivosť – tieto fenomény sa vyskytujú v 2.3-43.5% prípadov, veľmi často pri 100%-nej zrakovej ostrosti a pretrvávajú niekoľko mesiacov
• regresia refrakčnej chyby – čiastočný návrat dioptrií (5.5-30% - častejšie u ďalekozrakosti)
• vrastanie epitelu pod flap (do 4% pri prvom, 10-20% pri opakovanom zákroku)
• ektázia rohovky – vážna komplikácia vyskytujúca sa 0.04 - 0.6%, rizikové faktory sú hlavne mladý vek, vysoká krátkozrakosť, tenká rohovka, klinicky sa neprejavujúci keratokonus, očná alergia, pretieranie očí. Niekedy však môže pooperačná ektázia vzniknúť bez prítomnosti akéhokoľvek spomínaného rizikového faktoru.

2. Relex Smile 3D

– zákrok prevedený prostredníctvom femtosekundového laseru

Refractive Lenticule Extraction, Small Incision Lenticule Extraction je relatívne nová, šetrná a precízna metóda odstraňovania dioptrií pri krátkozrakosti a astigmatizme. Celosvetovo sa používa od r. 2011,  na našej klinike od r. 2015. Miera komplikácií sa podľa dostupnej literatúry udáva cca 8%.  Tieto dáta sú ovplyvnené tým, že Relex Smile ma dlhšiu učebnú krivku a vyžaduje erudovaného chirurga, v rukách kterého sa riziko komplikácií vyskytujúcich sa v priebehu zákroku výrazne znižuje a je porovnateľné s FemtoLASIKom.

Najčastejšími peroperačnými komplikáciami sú:

• strata vákua (0.3-4.4%)
• natrhnutie rezu (2.0-11.0%)
• defekty epitelu (0.17-11.0%)
• potiaže pri odstraňovaní lentikuly (2.2-9.0%)
• decentrácia ablácie (pri astigmatizme vyššom ako 2.5D a najmä na ľavom oku do 12.0%)

Nasledujúce pooperačné komplikácie sa v porovnaní s FemtoLASIKom vyskytujú v menšej miere:

• „suché oko“  sa vyskytuje približne v 56% v skorom pooperačnom období (v porovnaní s viac ako 90 % po FemtoLASIKu), symptómy ustupujú cca po 3.mesiacoch
• difúzna lamelárna keratitída – výskyt 0.45-2.17%
• ektázia rohovky – veľmi zriedkavý výskyt cca 0.011%

Miera ostatných pooperačných komplikácií je u oboch metódach podobná.

3. operácia sivého zákalu, operácia PRELEX (Presbyopic Lens Exchange), operácia Femto-Z-PRELEX, operácia RLE/CLE (Refractive/Clear Lens Exchange)

Súčasná moderná chirurgia na odstránenie sivého zákalu, či výmena šošovky na odstránenie dioptrií (do diaľky, do blízka, či na obe vzdialenosti), je veľmi úspešná a percento komplikácií ja nízke. Ide o rutinný zákrok a je celosvetovo najčastejšie vykonávaným zákrokom na ľudskom tele. V posledných rokoch sa aj do chirurgie šošovky zaviedlo používanie femtosekundového lasera, čo viedlo k šetrnejšiemu a precíznejšiemu prevedeniu určitých krokov tohoto zákroku.
Najzávažnejšou peroperačnou komplikáciou je expulzívne krvácanie, ktoré je pri dnešných chirurgických postupoch extrémne vzácne. Peroperačné prasknutie zadného puzdra šošovky sa vyskytuje cca v 1%.



Bežné pooperačné komplikácie šošovkových operácií sú:

• zakalenie zadného púzdra šošovky , tzv. sekundárny zákal šošovky,  sa vyskytuje cca v 19%, v literatúre však varíruje tento údaj od 14-60%. Vyšší výskyt pozorujeme u mladších pacientov,  krátkozrakých očí, či pri hutnom zákale puzdra šošovky.  Tým, že sa chirurgia šošovky stále posúva do mladšieho veku (odstránenie dioptrií), zvyšuje sa aj výskyt pooperačného zakalenia zadného puzdra šošovky.
• „suché oko“ – vyskytuje sa cca v 60%, liečbou sú umelé slzy, ustupuje v priebehu 3-6 mesiacov
• opuch žltej škvrny – udáje sa v literatúre rôznia od 2-30%, vyšší výskyt je u pacientov s cukrovkou, preexistujúcou membránou v žltej škvrne, či po komplikovanej operácii šošovky
• posunutie umelej vnútroočnej šošovky do 3%,
• zvýšený vnútroočný tlak cca 2%,
• odlúpenie sietnice , či opuch rohovky cca 1%

Najzávažnejšou pooperačnou komplikáciou je endoftalmitída - vnútroočný zápal, ktorý môže mať devastačné následky. Vyskytuje sa cca v 0.5% a vyžaduje si neodkladnú intervenciu.

V posledných rokoch je trendom implantácia multifokálnych či trifokálnych šošoviek /klient sa chce zbaviť okuliarov/. Tieto umelé šošovky nahrádzajú dioptrie do diaľky aj do blízka, niektoré aj na strednú – počítačovú vzdialenosť. 90% pacientov je po implantácii takýchto šošoviek spokojných, zvyšných 10% sú pacienti s bežnými komplikáciami súvisacimi s operáciou – viď vyššie, kedy je horšia zraková ostrosť horšia z objektívnych príčin. Mnoho  pacientov (z uvedených 10%) má však subjektívne potiaže. T.z., že napriek dobrej zrakovej ostrosti (0,8-1,0) dochádza zníženiu kontrastnej citlivosti, zhoršenému videniu za šera a v noci, výskytu pozitívnych dysfotopsií - svetelných fenoménov známych ako halo, glare, statburst, negativnych dysfotopsií – videnie sivého poloblúka v temporálnej - vonkajšej časti zorného poľa. Uvedené subjektívne poruchy videnia súvisia najmä s dizajnom umelej vnútroočnej šošovky, no situáciu môže zhoršiť nekvalitný slzný film, namáhavá práca do blízka v skorom pooperačnom období, či osobnosť typu A. Vo väčšine prípadov sa po určitom čase dané fenomény zmiernia, vyžaduje to však čas a trpezlivosť. Neurodaptácia na nové optické vnemy trvá spravidla 6 mesiacov, kedy časti mozgu v kôrovej oblasti vykazujú zvýšenú aktivitu a môžu spočiatku pôsobiť rušivo.

Ak pacient pred implantáciou multifokálnej/trifokálnej umelej šošovky v minulosti absolvoval rohovkový zákrok na odstránenie dioptrií, alebo má vysoké, či kombinované dioptre, môže dôjsť k tzv. refrakčnému prekvapeniu. T.z. výsledné dioptrie sú odlišné, ako sme pri výpočte vnútroočnej šošovky plánovali. Deje sa to preto, lebo rohovkové parametre sú zmenené a nie vždy je možné umelú šošovku napriek najnovším technológiám vypočítať presne, resp. výsledok je ovplyvnený viacerými faktormi, ktoré nie je možné zahrnúť do výpočtu optickej mohuntnosti danej umelej šošovky.
Niekedy zase dôjde k minimálnemu posunu umelej šošovky v puzdre (výskyt do 3% - viď vyššie) a tým aj k zmene výsledných dioptrií (napr. pri vysokej krátkozrakosti).

Daný problém má riešenie, len je potrebné počkať, kým budú pooperačné výsledky dioptrií stabilné. Riešením je napr.  dokorekcia laserom na rohovke alebo implantácia dodatočnej vnútroočnej šošovky.

 

Poznámka: